Economicómio XII - Acidentes (artigo escrito em junho de 2009)

nota: este artigo foi escrito em junho de 2009

No último mês ocorreram dois grandes acidentes aéreos (voo 447 da Air France e avião do Yemen nas Comores) e três ferroviários (colisão no metro de Washington, colisão em Chenzou na China e descarrilamento seguido de explosão de comboio de transporte de gás natural liquefeito em Itália). Apesar da percepção de insegurança induzida, os transportes ferroviário e aéreo continuam a ser seguros, com indicadores mais favoráveis do que o transporte rodoviário. Isso acontece porque a fiabilidade dos equipamentos e das infraestruturas é muito elevada. Tanto das componentes “hard” (fortes, usando uma terminologia clássica em electrotecnia), que é aquilo que se vê e se compreende mais ou menos como funciona fisicamente, como das componentes “soft”(fracas, segundo a mesma terminologia), que é aquilo que segue um programa virtual e escondido de entradas, processamento, consulta de memórias, e saídas. É assim que a estrutura e a caixa de um avião resistem a mais de 20 anos de uso intensivo (60.000 horas de voo) e as locomotivas e os vagões atingem mais de 50 anos de vida útil. E que não são os programas em si que têem erros ou avariam, mas antes os erros que têm origem em sensores avariados que entregam informações erradas aos processadores. Todavia, há regras a cumprir. A fiabilidade tem limites e exige o cumprimento de procedimentos de manutenção. E existe uma tendência muito forte para deixar as regras de segurança em segundo plano para obter preços mais baixos (não é o que os economistas, dizem, que as empresas existem para dar lucro e só depois para transportar pessoas?) . Todas as companhias aéreas se queixam de que estão a ter prejuízos (até a British Airways e a Lufthansa) e a tentação para cortar nos custos da manutenção é muito grande. Para além de interessar que os técnicos encontrem e corrijam as causas dos acidentes , interessa que a opinião pública se sensibilize para uma cultura de segurança. A cultura de segurança começa nela própria, na opinião pública, que deveria alterar os seus conceitos na segurança rodoviária. É prevalente a ideia de que na estrada qualquer um pode fazer o que quiser desde que cumpra as regras gerais do Código da Estrada. Ineflizmente não pode. Não há regras gerais. Há conceitos que devem ser compreendidos e aplicados sob pena do sistema de transporte rodoviário continuar a ter índices de acidentes intoleráveis. Isso é principalmente com a opinião pública porque os condutores constituem a opinião pública. Quanto à segurança do transporte ferroviário e aéreo, interessa instilar os conceitos na opinião pública para que seja mais fácil aos gestores que forem nomeados (estranha sina esta, os gestores são nomeados dentre o universo dos que ignoram as regras do negócio…) compreender os factores da segurança. É simples de seguir , o raciocínio. Se a fiabilidade elevada só se garante com o cumprimento dos procedimentos de manutenção, então não poderemos ir buscar o equilíbrio financeiro de uma empresa de transportes à economia na manutenção. Mesmo que o pagamento das indemnizações aos familiares das vítimas seja inferior aos custos da garantia da manutenção. É uma questão de valorar o benefício das vidas humanas que se poupariam com a exacta medida dos custos da manutenção. Que pensem duas vezes os gestores, quando decidirem reduzir os custos da manutenção ou aumentar os intervalos de monitorização. Não é orgulho reduzir os quadros do pessoal afecto à manutenção. É o dilema dramático do economista: sabe quanto custa uma coisa, mas ignora o seu valor. Só que na coisa, neste caso, entram vidas humanas. E que a opinião pública deixe de considerar bom gestor aquele que declara, imediatamente a seguir ao acidente, que já ordenou um rigoroso inquérito, e que todas as conclusões serão aplicadas para melhorar a segurança. Porque o bom gestor é aquele que compreende por que as coisas aconteceram. No caso dos acidentes aéreos, está-se evidenciando o excesso de confiança na fiabilidade dos equipamentos e dos automatismos. Desconfia-se de algumas fragilidades de utilização dos radares meteorológicos (é necessário proceder a ajustes para conseguir detectar granizos), da fiabilidade dos sensores anemométricos a condições extremas (as sondas Pitot), de automatismos que se sobrepõem à acção dos pilotos durante tempo demais. No caso dos acidentes ferroviários em Itália e na China, pela fotografias disponíveis, parecerá que os acidentes terão tido origem em zonas de agulhas, onde é maior o risco de descarrilamento se as manutenções não detectaram previamente as falhas no material circulante (qualquer peça que caia pode contribuir para o descarrilamento) ou nas agulhas (não cumprimento de todos os itens da lista de manutenção). No caso de Itália é questionável por que não existe um gasoduto ou pipeline (eles próprios exigem normas de segurança para monitorização das pressões e fugas) entre o porto e o centro de consumo. No caso do metro de Washington, estranho, depois das conferencias de imprensa em que foram ventiladas a maioria das hipóteses de causas, a insistência numa hipótese pouco provável (avaria do circuito de via detector da presença do comboio embatido, sem que tenham sido notados os comportamentos anómalos que antecedem a avaria total; recentemente aconteceu um caso semelhante no metro de Boston e esses sinais foram detectados) quando se omite por que razão há tanta certeza em que o comboio que embateu seguia em marcha automática. Neste caso vai mesmo ter de se esperar pelo relatório dos investigadores do NTSB. Analisemos outros casos concretos. 1 – a falta do pipeline para o Aeroporto da Portela - O sucesso da EXPO 98 foi manchado por alguns factos: sobre-construção e desorganização urbanística, inutilização da marina durante 8 anos, e reorganização incorrecta dos depósitos e distribuição de combustíveis. Neste momento, diariamente, 80 camiões descarregam no Aeroporto da Portela o combustível que antes da EXPO 98 era transportado em segurança por pipeline a partir de Cabo Ruivo. Trata-se de uma situação de risco indesejável, que poderia ser reduzido se fosse construido novo pipeline. 2 – Há 30 anos atrás, na cabina dos aviões encontravam-se os dois pilotos e um mecânico de bordo (“flight engineer”. Por razões de economia, suprimiu-se a função do mecânico de voo. Embora os pilotos saibam o que estão a fazer, a concentração nas respetivas funções e uma menor sensibilização já têm sido responsáveis por acidentes graves. O paradigma desta situação foi o acidente da TWA em New York, com um avião que tinha vindo de Atenas com avaria no ar condicionado, o que roubou potencia na descolagem. Duvido que no caso do acidente com o avião da TAM a aterrar na pista curta de Congonhas em S.Paulo sob chuva intensa, com um dos reversers fora de serviço, o mecânico de voo, se existisse, tivesse autorizado a descida. 3 – os trabalhos de remodelação dos cais da estação de S.Sebastião – houve passageiros do metropolitano de Lisboa que estranharam ver andaimes e escadotes e máquinas de pavimentação em plena acção enquanto os comboios passavam em marcha reduzida, sem que entre a zona de trabalhos e os comboios existisse uma vedação protectora. O perigo aqui era o de queda de pessoas ou materiais para a frente do comboio. Felizmente a obra concluiu-se sem problemas, mas, até porque ainda há pouco tempo tinha decorrido a obra de remodelação dos cais da estação Avenida, com vedações de protecção, a diferença de critérios terá sido chocante. Como homenagem aos pedreiros que estiveram sujeitos àquele perigo, transcrevo o poema de Chico Buarque de Holanda, embora deslocado do meio ferroviário para o meio rodoviário. Amou daquela vez como se fosse a última Beijou sua mulher como se fosse a última E cada filho seu como se fosse o único E atravessou a rua com seu passo tímido Subiu a construção como se fosse máquina Ergueu no patamar quatro paredes sólidas Tijolo com tijolo num desenho mágico Seus olhos embotados de cimento e lágrima Sentou pra descansar como se fosse sábado Comeu feijão com arroz como se fosse um príncipe Bebeu e soluçou como se fosse um náufrago Dançou e gargalhou como se ouvisse música E tropeçou no céu como se fosse um bêbado E flutuou no ar como se fosse um pássaro E se acabou no chão feito um pacote flácido Agonizou no meio do passeio público Morreu na contramão atrapalhando o tráfego Amou daquela vez como se fosse o último Beijou sua mulher como se fosse a única E cada filho seu como se fosse o pródigo E atravessou a rua com seu passo bêbado Subiu a construção como se fosse sólido Ergueu no patamar quatro paredes mágicas Tijolo com tijolo num desenho lógico Seus olhos embotados de cimento e tráfego Sentou pra descansar como se fosse um príncipe Comeu feijão com arroz como se fosse o máximo Bebeu e soluçou como se fosse máquina Dançou e gargalhou como se fosse o próximo E tropeçou no céu como se ouvisse música E flutuou no ar como se fosse sábado E se acabou no chão feito um pacote tímido Agonizou no meio do passeio náufrago Morreu na contramão atrapalhando o público Amou daquela vez como se fosse máquina Beijou sua mulher como se fosse lógico Ergueu no patamar quatro paredes flácidas Sentou pra descansar como se fosse um pássaro E flutuou no ar como se fosse um príncipe E se acabou no chão feito um pacote bêbado Morreu na contramão atrapalhando o sábado

PS em março de 2022 - confirmou-se posteriormente a falha na origem do acidente do metro de Washington, o aproveitamento de um bastidor de cabos após a instalação de novos circcuotos de via, mas em que o bastidor permitia interferencias que inibiam o ATC de conhecer a posião do comboio parado adiante do comboio que embateu:

https://en.wikipedia.org/wiki/June_2009_Washington_Metro_train_collision

https://fcsseratostenes.blogspot.com/2010/12/questoes-de-manutencao.html

No melhor pano cai a nódoa – reflexões sobre acidentes

Janeiro, mês de acidentes - Janeiro de 2013 foi um mês fértil em acidentes ferroviários: Egito, Eslovaquia, Indonesia, Suíça, Suécia, Áustria, Portugal, África do Sul.
Não comentei ainda neste blogue o acidente na Suíça, em Nehausen am Rheinfall, no dia 10.

Colisão na Suíça - A locomotiva de um comboio suburbano de duplo piso, ao mudar de via num aparelho de via à entrada da estação de Neuhausen, colidiu, durante a mudança de via, com a testa de um suburbano ligeiro que tinha acabado de sair da estação.

o comboio com locomotiva procedia em contra-via da estação de origem da linha e estava a mudar de via

hipótese: a locomotiva descarrilou antes de embater no suburbano ligeiro

o Reno em fundo

17 feridos e suspeitas e hipóteses várias.
Porque estavam dois comboios com sentidos diferentes na mesma via, numa zona de via dupla, sendo necessário a um deles mudar de via ? porque vinha o comboio com locomotiva em contra-via desde a estação anterior, origem da linha? Procedimento habitual de lançamento de comboio na hora de ponta?  Terá havido não cumprimento da sinalização ou imprudência do condutor do suburbano, que ao arrancar da estação não terá considerado a possível menor aderência devido às condições atmosféricas, e não terá conseguido “segurar” a sua composição antes do “distrito” (limite a partir do qual está a ocupar o espaço do comboio que está a mudar de via)? Ou terá havido um descarrilamento prévio do comboio com locomotiva devido a má operação da agulha (lança reta indevidamente encostada e lança curva na posição de mudança de via, por exemplo, é o suficiente para um descarrilamento por galgamento por falta de bitola)?
Mas, claro, dado o carater circunspeto dos suiços, é provável que fiquemos por aqui quanto à explicação do acidente.
A referencia neste blogue é feita apenas para sublinhar os riscos nas zonas de agulha e que no melhor pano cai a nódoa, como se diz coloquialmente, mesmo que esse pano seja o da precisão suiça (o que apenas é motivo para reforçar as condições de segurança e subir o nível de exigência de aceitação de riscos).

Acidente do voo JAL123 - Lembrei-me de voltar a este tema ao ver o episódio do National Geographic dedicado ao acidente do voo JAL 123 com um Boeing 747 que ficou sem o estabilizador vertical em 1985.
As consequências foram catastróficas (520 mortos) .
http://en.wikipedia.org/wiki/Japan_Airlines_Flight_123

A causa do acidente foi uma deficiente reparação do anteparo da cauda para manter a pressurização interior (o anteparo tinha fendilhado na sequencia do toque da cauda na pista de aterragem, 7 anos antes). O erro foi da manutenção da JAL por falta de fiscalização (o responsável japonês da manutenção cometeu suicídio) e da oficina da Boeing que executou a reparação sem cumprir o projeto de reparação da própria Boeing. O anteparo e a emenda rebentaram por fadiga do material e a explosão subsequente arrancou o estabilizador vertical e cortou os tubos hidráulicos de comando, deixando o avião sem controle.
Mais uma vez em empresas com elevada credibilidade como a JAL e a Boeing se cometeu um erro básico.
Com a agravante das autoridades japonesas terem recusado a ajuda da força aérea americana para mais rápido acesso ao local do acidente (o que provavelmente teria permitido que o numero de sobreviventes fosse maior do que 4).
Com a agravante do mesmo tipo de acidente se ter repetido em 2002, motivando uma intervenção coerciva do NTSB (National Transportation Safety Board) e da FAA (Federal Aviation Administration).
Como se vem repetindo neste blogue, o objetivo da investigação de acidentes e da participação pública no debate correspondente não é punir responsáveis e expô-los no pelourinho.
É evitar que os acidentes se repitam.
Parece mais importante.

Aluimento em Alcântara no balastro da linha de Cascais - O que me leva agora a interrogar-me, depois de ver a noticia de que tinha surgido um buraco de 1 m de diâmetro junto do balastro da linha de Cascais, na estação de Alcantara, e fendas transversais no asfalto das faixas rodoviárias, se não seria melhor esclarecer publicamente a questão.
É que o aparecimento de um buraco no solo significa que houve um arrastamento de inertes por uma linha de água, que pode ser uma linha de água  subterrânea ou uma conduta cuja água transporta os inertes (pelo que será inútil tapar o buraco; a àgua continuará a arrastar os inertes); mesmo que o buraco advenha da derrocada de uma conduta, o mais prováel é essa derrocada ser devida a um arrastamento de inertes.
É que o local é de aterro, executado no século XIX (Eça de Queirós e Antero do Quental deixaram referencias à obra a decorrer).
Fica a menos de 300 m do caneiro de Alcântara (parece que o caneiro foi bem dimensionado, mas a manutenção é cara ao longo dos anos, e há duvidas quanto ao comportamento e à capacidade de retenção da bacia de Alcântara em caso de precipitação anormal).
Diz a noticia que havia um aqueduto seco por baixo (possivelmente não estaria seco se houve arrastamento de inertes).
Não estará relacionado, embora distante, com o caneiro de Alcântara?
Ou com as recentes obras das condutas para a ETAR que trazem os esgotos do Terreiro do Paço?
Penso que a opinião pública deveria ser informada de tudo o que possa dizer respeito a isto.
Bem basta não existir disponibilidade financeira para executar o projetado nó ferroviário (cujo projeto sempre foi duramente criticado neste blogue) , nem para remodelar o material circulante e as infraestruturas da linha de Cascais, que já ultrapassou o limite da obsolescência técnica e económica (apesar da excelente intervenção da EMEF na parte de tração e controle e renovação da caixa do material circulante nos anos 90).

O problema da linha de Cascais - Perante a desesperada necessidade de investimento, lá teremos de esperar do atual governo, invocando o desesperante memorando com a troika, que proponha as concessão a privados da linha de Cascais.
O problema está em que esses mesmos privados não acreditam em contos de fadas e, por maior que seja o período de concessão, mesmo a la Carris no inicio do século XIX, não quererão fazer investimentos de que não possam recolher retorno nem deixar de receber uma indemnização compensatória (lá vamos outra vez para o investimento a cargo dos contribuintes, e o lucro da exploração para os privados).
Pelo que não vejo outra solução que não seja candidatar o projeto “chave na mão” da nova linha de Cascais, desde que bem elaborado, aos fundos europeus do horizonte 2020 (embora o atual governo prefira desviar os fundos para empresas meritórias na sua dimensão, mas sem o efeito multiplicador de um investimento público deste tipo; depois até podiam concessionar a exploração; até podia ser um dos termos da candidatura, para amaciar as fúrias privatizadoras dos eurocratas; desde que o concessionário pagasse uma renda interessante para as finanças públicas; coisa de que duvido, o ser interessante para as finanças públicas, onde se viu as cochonilhas a cuidarem do limoeiro?).