terça-feira, 22 de abril de 2014

Porque profissionais experientes cometem erros graves? - I

Vemos nos meios de comunicação social as primeiras reações das pessoas aos grandes acidentes. A morte de centenas de passageiros choca-nos a todos e qualquer profissional de transportes deverá contribuir para que se investiguem e que não se repitam os erros cometidos que conduziram ao acidente.
Porém, as primeiras reações, como se estuda na psicologia, são de não aceitação do desastre, de acreditar, mesmo fora das leis da física, que os desaparecidos terão sobrevivido. Depois da não aceitação vem a revolta e a procura de culpados e a exigencia de punições.
Insisto que, respeitando a dor e a emoção dos familiares das vítimas, o objetivo principal das comissões de inquérito deva ser o de encontrar as causas  e circunstancias que levaram ao acidente e fazer as recomendações para que evitar a sua repetição.
A propósito do acidente do MH370 da Air Malasya deveria destacar-se mais o facto de que as principais recomendações depois do acidente da Air France no Brasil não foram implementadas: aumento da capacidade de registo de dados das caixas negras, aumento da capacidade das baterias das caixas negras e, principalmente, transmissão via satélite para terra com intervalos mais curtos e com maior quantidade de informação, dos dados de voo incluindo a localização.
A verdade é que os fabricantes, os operadores e os "reguladores" nada fizeram.
É também verdade que a segurança é onerosa, que é dificil manter voos "low-cost" se se implementarem as medidas de segurança.
A propósito do acidente da Metro North em Stuypen Duyvel, a norte de Nova Iorque, o NTSB recordou que várias recomendações suas não foram implementadas na sequencia de acidentes anteriores do mesmo tipo.
Recentemente, a comissão de inquérito do NSTB "descobriu" que o  maquinista responsável pelo descarrilamento andava a tomar um medicamento contra a obesidade que é incompatível com a condução de máquinas. Que vamos pensar do nível de segurança duma empresa  operadora de comboios que não tem um serviço de  medicina de trabalho para controlar a saúde dos seus maquinistas?
O maquinista foi demitido, mas a empresa não é castigada por não ter uma medicina do trabalho adequada? É verdade que os custos da medicina do trabalho superam os prejuizos do acidente, mas que dirão os familiares das vítimas mortais?
A economia que nos governa diz que se devem reduzir custos de produção, e os custos de segurança são elevados. Esqueceu-se o principio salutar da economia clássica que primeiro calculava o custo da produção e depois fixava o preço, e toda a estrutura de preços seguia esse principio, com a consequente inflação, é verdade, mas contra isso tambem havia outros meios de contenção. Agora não, o economista pergunta quanto custou produzir e depois diz, cortem 20% .
Talvez se possa encara a hipótese de acusar o economista de cúmplice em homicídio involuntário, com a atenuante de ignorancia absoluta sobre o que está a decidir.


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