Os acidentes do Boeing 737 Max 8

Infelizmente, há demasiados indícios que apontam para ser verdade e intolerável uma desatenção da Boeing na origem destes acidentes.

Não sou especialista nem de perto nem de longe de navegação aérea, mas sou analista de riscos de transporte de pessoas.

Por mais de uma vez tenho observado decisões intoleráveis de programadores de software em questões de controle automático de veículos, despreando a experiência dos "velhos" que só percebem de eletrónica e eletromagnetismo  clássicos.

O avião da Air France caiu quando vinha do Brasil porque a companhia tinha atrasado o plano de substituição dos tubos de Pitot que são os sensores de velocidade do avião, programa esse devidamente pedido pela Airbus às companhias que executassem como foi o caso da TAP. Já tinha acontecido uma série de casos de perda de altitude sem possibilidade de correção pelos pilotos em aviões australianos da Qantas.

Ao atravessar a tempestade as informações erradas dadas ao computador , o comportamento  instável dos avisos sonoros de proximidade de stall (perda de sustentação), a falta de experiencia dos copilotos (o piloto dormia depois dos dias passados em S.Paulo) e a morosidade  e dificuldade de passagem da transmissão dos comandos automática para transmissão manual fizeram com que a velocidade fosse mesmo até ao stall. A Boeing na altura esclareceu que nos seus aviões os pilotos dispunham sempre da possibilidade de desligar automatismos para usar os comandos sem "correções" automáticas.

Embora o relatório final do acidente do 737 Max8 (o mesmo modelo da Etiópia) da Indonesia em outubro de 2018 só esteja pronto lá para setembro de 2019, as informações disponibilizadas chegam para se poder afirmar que os sensores AoA (de angulo de ataque) e provavelmente os de Pitot (velocidade) estavam deficientes (o AoA duma asa dava uma informação, o da outra asa uma informaçao diferente) o que justificava as variações intempestivas de altitude do avião na descolagem e o angulo elevado com que se despenhou .
Uma das alterações do software do 737 Max8 (que é um campeão de economia) relativamente aos modelos anteriores é uma rotina que "afocinha" o avião para ganhar velocidade rapidamente em caso de diminuição da velocidade e aproximação do stall.
Ora, se sensores de velocidade e sensores de angulo de ataque estiverem deficientes, acontece o que aconteceu. O que evita o congelamento das sondas é um dispositivo de aquecimento, e eu gostava de saber se há deteção de falta de aquecimento que inviabilize a descolagem do avião .Este é um ponto de vista que talvez os programadores achem que não vale a pena, ou que tambem não achem necessário explicar corretamente como fazer para que estas rotinas de programação sejam testadas e corrigidas se for o caso pela manutenção. No caso da Indonesia, os tecnicos de manutenção fizeram o que puderam no seguimento das deficiencias do voo anterior (flutuações bruscas de altitude), mas não é possivel reparar uma coisa que não tem um manual de procedimentos para reparar.

Curiosamente, os sintomas do Embraer da Air Astana que esteve quase a cair depois de levantar voo de Alverca e depois de uma manutenção, são os mesmos. Flutuações bruscas de altitude, impossibilidade de controlar os movimentos de rolamento (neste caso foi o rolamento e não o angulo de ataque). Felizmente o piloto conseguiu recuperar parcialmente os comandos manuais e o voo para Beja foi brilhante.

Infelizmente os pilotos da Indonesia e da Etiopia não conseguiram. 

Talvez que se tivessem evitado mortes se a Boeing tivesse dado mais atenção ao acidente da Indonesia e, pelos vistos, aos protestos dos técnicos de manutenção da Southwest Airlines , que detem 750 aviões 737 Max8 cuja manutenção está mais que atrasada com sucessivos cancelamentos de voos,  porque eles se queixam de falta de informação.

Mas é apenas uma hipótese, demasiado forte, penso eu.

Fontes:

https://fcsseratostenes.blogspot.com/search?q=air+france

Avião air astana embraer lisboa beja perda de controle dos instrumentos instabilidade rolamento

https://aviation-safety.net/wikibase/wiki.php?id=217634

indonesia   29out2018 instabilidade angulo ataque, mergulho repentino pitots veloc falham?;  ou AoA sensores de angulo de ataque esq e dir indicações diferentes

https://en.wikipedia.org/wiki/Lion_Air_Flight_610

queda do 737 max8 da etiopia  falha software ou sensor entrada no processador provocou mergulho (rotina SW para aumentar velocidade se vel próxima de stall) – não foi dada imformaçáo  aos pilotos para substituírem-se ao automatismo (1ªvez que a Boeing faz isto ; criticou a airbus a proposito do acidente do Brasil)

https://www.flyingmag.com/how-it-works-angle-attack-indicator

https://www.nytimes.com/2019/03/10/world/africa/boeing-737-max-8-crash.html

https://outlook.live.com/mail/inbox/sxs/AQMkADAwATYwMAItZDlhNC1lMmZiLTAwAi0wMAoARgAAA3Q7dRH4s2RCokvHDFGXXPEHAFCKJ%2BvIkRtKqlQcNDlVFfUAAAIBDAAAAGrAfMWZk3BPpEYwoXO1rc0AAee%2FoHQAAAABEgAQAByxAlgPgrpKkZO8lyrFsu8%3D

problemas da manutenção: 17fev2019 

https://www.eturbonews.com/245330/maintenance-emergency-how-safe-is-it-to-fly-on-southwest-airlines


PS em 15 de março de 2019 - Será verdade? circula uma notícia com a informação que a posição dos novos motores, mais eficientes e menos ruidosos, é tal que o nariz do avião tem tendencia para subir, pelo que foi adicionado um software para compensar essa tendencia impondo a diminuição  do angulo de ataque, sem informação sobre os procedimentos de desligação do automatismo em caso de informação errónea. Se for verdade, é intolerável.
Faz-me lembra o ESC, estabilização eletrónica do automóvel em curvas. É um sistema automático obrigatório para compensar em curva a sobreviragem (a traseira derrapa) e a sub viragem (o carro segue em frente). O problema é se há areia no pavimento e a informaçãp dos sensores é errónea, pode acelerar o carro e  provocar o despiste. O condutor neste caso, e só neste, deve travar em plena curva, em vez de se contentar em levantar o pé do acelerador ou reduzir nas mudanças. Perigosos, por vezes, o software e os automatismos. Evitam muitos acidentes, mas estão na origem de outros, felizmente menos.
PS em 18 de março de 2019 - As notcias insistem, parece confirmar.se que os novos motores do modelo MAX são mais pesados , mais eficientes e menos ruidosos. Mas a alteração das carateristicas mecânicas  induziu a tendencia para levantar o nariz nas descolagens. Algures no organigrama da empresa Boeing a engenharia falhou, em vez de corrigirem a aerodinamica alguem disse, à moderna, que se resolvia por software. Efetivamente, a ultrapassagem de um dado angulo de ataque na descolagem provoa perda de sustentação irrecuperável). A falha da engenharia não foi por isso, foi porque a seguir não se fez , ou não foi considerada, uma análise de risco. O que acontece se o software falhar. Claro, o software não falha, a Natureza fez umas leis especiais para que o software nunca falhasse, mas falha sim, quando não tem uma rotina que compense uma falah dum sensor, ou que impeça o hardware de se colocar numa situação de maior segurança, como eles dizem, por default. Quem faz o software tem o dever deontológico de se informar como funciona a aerodinamica.
Choca ver um fabricante como a Boeing a tentar fugir ao reconhecimento do erro, a regulação federal americana a desculpar-se com a homologação (pressas para responder à procura do mercado?), até o NTSB está silencioso, em ve de fazer conferencias de imprensa a esclarecer todo o mundo. Será porque o senhor presidente Truman, perdão, Trump, Truman foi o da bomba atómica, já botou faladura, a lamentar-se da complexidade do software? Choca saber-se que muitos pilotos já vinhamprotestando sobre falta de informação, que os mecanicos da Southwest vinham também protestando. 
Imperdoável este silencio, ou estas tentativas de apagar as falhas, garantindo que estão quase, quase, a corrigir os erros do MCAS, e que se aguardem os resultados dos inquéritos (esperado para setembro, o do avião indonésio...).

PS em 22 de março de 2019 - um pobre analista de riscos como eu fica de cabelos em pé com as noticias que vão chegando. Agora parece que a Boeing incluia um detetor de falha do sistema de angulo de ataque (MCAS) como opçãp, não standard. E foi parca a fornecer formação para lidar com a situação de emergencia do sistema de angulo de ataque funcionar incorretamente (baixar o nariz do aparelho por ter a informação errada de aproximação da perda ou stall por falta de sustentação). Está ainda por esclarecer desde quando e em que consiste o conflito com os mecânicos e os pilotos da Southwest. Idem se é verdade que a tripulação do avião indonésio que o tinha pilotado antes do ultimo voo tambem tinha encontrado o mesmo problema mas tinha conseguido contorná-lo (como os pilotos do Embraer que voou sem comandos às voltas por cima de Lisboa). Em situação semelhante no Airbus parece que se desligava o software através de um disjuntor. Na Boeing não sei, mas ponho a duvida: serão comparáveis os montantes de todos os ordenados dos mecanicos de voo que foram suprimidos embora pudessem talvaez evitar estes acidentes, com os de todas as indemnizações por morte dos passageiros?